uw voornaam

 
Uw achternaam (verplicht)

 
Geboortedatum DDMMJJJJ (verplicht) *

b.v. 12 september 1970: 12091970
 
Geef aan waar u de medicijnen wilt ophalen: *


 
Geef hierna duidelijk aan om welke medicijn (-en) het gaat;
- naam,
- aantal gram/milligram
- dagelijks gebruik

 
Geneesmiddel 1: naam, mg, aantal keer per dag?

Bijv. enalapril, 10mg, 2x daags
 
Geneesmiddel 1: naam, mg, aantal keer per dag?

Bijv. enalapril, 10mg, 2x daags
 
Geneesmiddel 1: naam, mg, aantal keer per dag?

Bijv. enalapril, 10mg, 2x daags
 
Geneesmiddel 1: naam, mg, aantal keer per dag?

Bijv. enalapril, 10mg, 2x daags
 
Geneesmiddel 1: naam, mg, aantal keer per dag?

Bijv. enalapril, 10mg, 2x daags
 
Geneesmiddel 1: naam, mg, aantal keer per dag?

Bijv. enalapril, 10mg, 2x daags
 
Geneesmiddel 1: naam, mg, aantal keer per dag?

Bijv. enalapril, 10mg, 2x daags
Let op: indien de praktijk gesloten is (zie openingstijden praktijk) ontvangt u GEEN bevestiging van uw aanvraag!
Uw medicijnen liggen ip de volgende werkdag na 14:00 uur klaar in de apotheek.
Powered by Typeform
Powered by Typeform